Descontaminação Ambiental com vapor de Peróxido de Hidrogénio

Este artigo trata a descontaminação ambiental com vapor de peróxido de hidrogénio no controlo da infeção por Klebsiella pneumoniae Produtora de Carbapenemases (KPC) em doentes sujeitos a transplante de progenitores hematopoiéticos.

Ao longo da última década, o número de infeções por bactérias multirresistentes, nomeadamente por KPC, teve um aumento exponencial em Portugal. De abril a outubro de 2015 registaram-se quatro casos de infeção por KPC em doentes internados numa unidade de transplantação de progenitores hematopoiéticos, num hospital em Lisboa. Estes doentes estiveram todos internados sequencialmente no mesmo quarto, o quarto X. Foram instituídas as medidas de controlo de infeção convencionais, reforço da formação da equipa, isolamento de contacto e reforço da limpeza do quarto X com Hipoclorito de Sódio. Estas medidas não foram eficazes na contenção da infeção, pelo que, em colaboração com o GCL-PPCIRA do referido hospital, se optou pela descontaminação com vapor de Peróxido de Hidrogénio. A utilização deste método foi eficaz na quebra da cadeia de transmissão da infeção por KPC.

A infeção por bactérias multirresistentes

O aumento de infeções por bactérias multirresistentes é um desafio constante às equipas de saúde. O uso indiscriminado de antibióticos está relacionado com o aumento do registo de infeções hospitalares por bactérias multirresistentes, estando estas associadas a altas taxas de morbilidade e mortalidade dos doentes em ambiente hospitalar. Nos últimos anos a KPC tem vindo assumir protagonismo no cenário hospitalar pela morbilidade e mortalidade associada. A KPC é uma bactéria da família enterobacteriacea, gram-negativa multirresistente que produz uma enzima denominada carbapenemase que tem a propriedade de inibir a ação dos antibióticos carbapenémicos, o que limita ação da equipa de saúde ao seu tratamento (Bartolini, 2017; Falcone et al., 2016; Palacios- Baena et al, 2016). É englobada pela Associação Americana de Doenças Infecciosas (IDSA) num grupo de infeções multirresistentes chamado de “Escape”, por fugir ao tratamento habitual (Adler et al., 2016).

Descrita pela primeira vez em 2001, a KPC tornou-se, na última década, um problema de saúde a nível global, associada a uma elevada taxa de morbilidade e mortalidade (Hussein et al., 2017). A European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARSN) (2015) afirma que a maioria das infeções por KPC se encontra associada a cuidados de saúde, existindo uma rápida disseminação entre doentes através do contacto com a equipa de saúde.

 A nível epidemiológico ocorrem, segundo Ruhnke et al., 2014, em grande parte dos centros de referência oncológicos, infeções por bactérias gram-negativas, que constituem cerca de 25 por cento das infeções da corrente sanguínea. Referindo o Center for Disease Control – Guidance for control of Carbapenem-Resistant Enterobacteriacea (2015), as infeções por Enterobactereáceas Resisitentes aos Carbapenemos (ERC) estão associadas a altas taxas de mortalidade, entre os 40 e os 50%. Focando apenas na Klebsiella pneumoniae, a EARSN evoca que, em diferentes países, no ano de 2014, a percentagem de casos infeção, na corrente sanguínea, chegou a evoluir ate 60%, sendo o maior número de casos reportados nos países mediterrânicos e dos balcãs (Hussein et al., 2017; Mandrawa et al., 2016). Concretamente na resistência a carbapenemos, a percentagem a nível europeu encontra-se inferior a 0,1%, mas num quadro de multirresistência chega a valores de 6-7% (EARSN, 2017). Em Portugal, nos últimos anos, o número de casos tem vindo a aumentar todos os anos, sendo que a percentagem de resistência aos carbapenemos, em casos de Klebsiella pneumoniae, se situava nos 8,2% em 2017, e em de 1,8% em 2014 (DGS, 2018a).

A nível europeu e nacional têm-se elaborado guias de avaliação de risco e recomendações para a prevenção da transmissão de ERC. Nestes documentos é realçado o papel da higiene das mãos, das precauções de contacto e da higiene ambiental na interrupção da cadeia de transmissão das ERC. (ECDC, 2018), (DGS, 2018b) e (Magiorakos et al., 2017).

Em 2015, numa unidade de transplante de progenitores hematopoiéticos (TPH) de Lisboa, registou-se um súbito aumento do número de casos de doentes infetados por KPC, todos no mesmo quarto de isolamento. Este quarto ficou conhecido como quarto X. Tendo em conta a especificidade do doente submetido a TPH, a ocorrência de infeções é um dos principais efeitos secundários pós-transplante, tanto autólogo como alogénico, responsáveis pelo aumento da morbilidade e mortalidade (Ruhnke et al., 2014).

Deste modo, surgiu a necessidade de compreender este fenómeno através da análise das diferentes variáveis que interferiram na ocorrência do surto de infeção por KPC.  

Com este estudo pretendeu-se, de modo geral, fazer uma análise do surto e uma avaliação das estratégias implementadas, de modo a permitir intervir eficazmente no controlo das infeções por KPC em situações futuras.  

Objetivos

  • Conhecer padrão de colonização/infeção por KPC dos doentes internados no quarto X;
  • Avaliar a eficácia das estratégias implementadas na tentativa de contenção da transmissão de KPC entre doentes;

Metodologia

Foi feita uma análise aos resultados laboratoriais, relativas à colonização/infeção por KPC, de todos os doentes internados no quarto X no período de 29/03/2015 até 30/08/2017. Foram ainda analisadas as intervenções com repercussões na descontaminação ambiental e comparadas com a incidência de infeções por KPC.

Resultados

Doente 1: Admitido a 29/03/2015, colonizado com KPC na urina. A 13/04/2015 regista-se resultado positivo para KPC no sangue (cateter venoso central (CVC) e veia periférica) e resultado positivo mantido na urina. Transferência para Unidade de Cuidados Intensivos a 17/04/2015, onde se registou o óbito no dia seguinte. A limpeza do quarto foi efetuada como habitualmente.

Doente 2: Admitido a 26/04/2015 com resultados laboratoriais negativos para KPC. A 08/06/2015 hemocultura com resultado positivo para KPC num dos lumens do CVC.

Durante o internamento do Doente 2 foram instituídas as seguintes medidas, após contacto com membros do Grupo de Coordenação Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeção e Resistência a Antimicrobianos (GCL-PPCIRA): foram feitas zaragatoas nas superfícies do mobiliário e equipamento e colocadas placas de contacto nos filtros HEPA (High Efficiency Particulate Arrestance), ambas com resultados negativos para KPC. Foram instituídas medidas de isolamento por contacto, afixadas na porta do quarto as Recomendações para cuidar doentes com bactérias multirresistentes, realizada formação sobre “Boas Práticas de Cuidados a Pacientes com Bactérias Multirresistentes” pelo GCL-PPCIRA e “Infeções por KPC” pela equipa de Enfermagem. Estas formações foram obrigatórias para toda a equipa (médicos, enfermeiros e assistentes operacionais). As formações foram replicadas até chegarem a 100% da equipa. Foi ainda instituído o rastreio de KPC, por zaragatoa rectal, na 1ª consulta de enfermagem (cerca de 1 mês antes da admissão e no dia de admissão aos quartos de isolamento.

A alta clínica foi dada a 14/06/2015 com bacteriologia negativa para KPC. Em seguida, a limpeza do quarto foi efetuada como habitualmente, após a qual se efetuou a lavagem de todas as superfícies do mobiliário e equipamento com solução de Hipoclorito de Sódio 25 ml em 1 l água e passagem com água.

Doente 3: Admitido a 16/06/2015 com resultados laboratoriais negativos para KPC. A 29/06/2015 foi realizada urocultura com resultado positivo para KPC. Foram instituídas as mesmas medidas aplicadas ao Doente 2 e reforçada a formação a todos os colaboradores. A alta clínica foi passada a 13/08/2015, com resultados positivos para KPC na urina, sem sintomatologia. Após a alta, a limpeza do quarto foi efetuada como habitualmente, seguida de lavagem de todas as superfícies do mobiliário e equipamento com solução de Hipoclorito de Sódio a 0,1% e enxaguamento com água. Realizaram-se novas zaragatoas e placas de contacto das superfícies, equipamentos e filtros HEPA e os resultados foram sempre negativos para KPC. O quarto foi encerrado por 37 dias.

Doente 4: Admitido a 22/09/2015 com resultados laboratoriais negativos para KPC. A 05/10/2015 foi feita urocultura com resultado positivo para KPC. Instituíram-se as mesmas medidas aplicadas ao doente 2 e 3 e foi reforçada a formação a todos os colaboradores. A alta clínica foi dada a 22/10/2015 com resultados positivos para KPC na urina, sem sintomatologia. Após a alta, a limpeza do quarto foi realizada de igual forma à limpeza final do doente 3.

Em reunião realizada entre a equipa e o GCL-PPCIRA foi decidido propor à Administração do Hospital a descontaminação ambiental por vapor de Peróxido de Hidrogénio, que foi aceite de imediato após explicitação do sucedido no quarto X.

A descontaminação ambiental por vapor de Peróxido de Hidrogénio é utilizada para erradicar reservatórios de microrganismos, incluindo formas esporoladas, de modo a quebrar a cadeia de transmissão de infeções. Este método foi selecionado por ser considerado um poderoso agente de biodescontaminação que, associado ao sistema de distribuição pelo ambiente, é capaz de erradicar agentes patogénicos e reduzir as taxas de infeção por bactérias multirresistentes. Apresenta ainda uma menor toxicidade ambiental, sem deixar resíduos. Além disso, é um processo rápido, que demora cerca de 90 minutos e permite o uso do quarto imediatamente a seguir à biodescontaminação.

No dia 27 de outubro de 2015, o equipamento foi colocado dentro do quarto X e o quarto foi selado. Todo o mobiliário e equipamento clínico eletrónico, como por exemplo monitores cardíacos, seringas e bombas infusoras, foram colocados no interior do quarto. O equipamento de vapor de Peróxido de Hidrogénio esteve em funcionamento durante cerca de 90 minutos e o quarto foi utilizado no dia seguinte para uma nova admissão. Os indicadores biológicos colocados no quarto comprovaram a biodescontaminação.

Doente 5: Admissão a 28/11/2015 com resultados laboratoriais negativos para KPC. Alta com resultados laboratoriais negativos para KPC.

Análise dos Dados

No período em estudo, 2015 a 2017, foram internados no quarto X, 26 doentes com idade adulta. Destes 26 doentes, 5 apresentaram resultados positivos nas hemoculturas e/ou uroculturas para KPC, o que representa 19% da totalidade da amostra. O primeiro doente (doente zero) foi admitido com resultado positivo conhecido. Os três doentes seguintes são os apresentados anteriormente como admitidos com resultados negativos e para os quais foram isoladas KPC no sangue ou urina durante o internamento. Assim, nos primeiros seis meses do estudo obteve-se uma taxa de 100%, (Grafico I), de resultados positivos para KPC. Após estes seis meses foi efetuada a biodescontaminação ambiental com vapor de Peróxido de Hidrogénio. Desde essa data, regista-se a admissão de 1 doente (setembro 2016), com resultado positivos para KPC (Grafico I I), o que corresponde a 5% da amostra, (Fig 5). Este valor encontra-se próximo dos valores referenciados pela European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (2017), para a infeção por KPC na população portuguesa.

Todas as análises efetuadas ao ambiente (filtros HEPA), mobiliário e equipamento) através de zaragatoas e placas de contacto permitiram obter resultados negativos para KPC, não ficando documentado que a transmissão da infeção por KPC se fez através do meio ambiente do quarto.

Conclusão

A infeção por KPC, associada a alta taxa de morbilidade e mortalidade, exige da equipa de saúde especial atenção pelo aumento exponencial que tem vindo a ser verificado nos últimos anos em Portugal. A dificuldade no seu tratamento é consensual por se tratar de uma bactéria multirresistente a um largo espectro de antibióticos. Importa atuar a nível da prevenção, quebrando a cadeia de transmissão entre os vários doentes. Apesar de não ter sido documentado que o meio de transmissão da infeção por KPC foi o ambiente do quarto X, existem fortes indícios, comprovados pela taxa de 100% de doentes infetados no período de 26 de abril de 2015 a 27 de outubro de 2015 versus a taxa de 5% de doentes com infeção no período de 28 de outubro a agosto de 2017, (Fig. 6).

Perante este surto de doentes infetados com KPC, as medidas convencionais de higiene ambiental e controlo de infeção não foram suficientes. No entanto, salienta-se a importância da formação da equipa que impediu a contaminação dos cerca de 200 doentes que estiveram internados nos outros quartos da unidade de transplante de progenitores hematopoiéticos, durante o período em estudo (aproximadamente 2,5 anos).

A infeção por bactérias multirresistentes coloca novos desafios que obrigam as equipas a encontrar estratégias de intervenção que assumem particular importância em doentes vulneráveis, como sejam os submetidos a transplante de progenitores hematopoiéticos.

A descontaminação ambiental com Vapor de Peroxido de Hidrogénio revelou-se mais eficaz do que a limpeza terminal convencional, tendo sido possível, com a utilização deste método, interromper a cadeia de transmissão da infeção por KPC. No entanto, os custos deste método são substancialmente mais elevados do que a higienização convencional, pelo que estudos de custo efetividade são necessários.

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Autores:

Carlos Lança  - Enfermeiro UTM – IPOL,FG

Verónica Santos - Enfermeiro UTM – IPOL,FG

Sandra Gonçalves - Enfermeiro UTM – IPOL,

Tiago Cunha – Enfermeiro – GCL – PPCIRA – IPOL,FG

Elsa Oliveira  - Enfermeira Chefe UTM – IPOL,FG

Artigo publicado na edição nº 15 da Hotelaria & Saúde

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