Um processo assistencial integrado para a pré-obesidade – Suas razões e operacionalização

Pedro Graça, Nutricionaista e Prof. Universidade do Porto

Carlos Vaz, Médico na Divisão da Gestão da Qualidade DGS

A obesidade é um dos principais problemas de saúde pública no mundo inteiro. Pelo número de pessoas que atinge, pelas doenças que aparecem ao seu redor e que são claramente influenciadas pelo excesso de gordura corporal, pelo facto de atingir cada vez mais os desprotegidos socialmente e, ainda, por ser tão difícil de tratar. Em Portugal existem cerca de 3,5 milhões de pré-obesos e cerca de 1 milhão de obesos, entre os 18 e os 65 anos. Estes números são graves, colocando Portugal a meio da tabela a nível mundial, superado pelos EUA, Grécia, Alemanha, Reino Unido e Austrália, entre outros. Em todo o caso, a pré-obesidade e a obesidade constituem a quinta causa de morte a nível mundial, responsáveis por 2,4 milhões de mortes entre adultos por ano. Ainda, 44% dos casos de diabetes, 23% dos casos de doença isquémica e entre 7 e 41% dos casos de cancro são atribuíveis à obesidade e pré-obesidade. Trata-se de uma doença com uma taxa de insucesso elevado no tratamento, em especial nas fases adiantadas, e com custos progressivamente mais elevados à medida que a doença se instala e agrava. O tratamento da obesidade é difícil, seja pelas alterações metabólicas e adaptações do organismo a este estado, seja pelo facto de ser multifatorial e estar associada estilos de vida difíceis de modificar. Por outro lado, quanto mais tempo a obesidade estiver instalada, mais difícil será o seu tratamento. A transição da pré-obesidade para a obesidade pode ser mais ou menos rápida. O custo para tratar de forma eficiente os cerca de 1 milhão de obesos atualmente existentes em Portugal subirá ainda mais se os casos de pré-obesidade evoluírem no sentido da obesidade. Se o sistema de saúde conseguir evitar esta transição, abrandá-la, fazer regredir doentes pré-obesos para valores de normoponderalidade, através da modificação dos estilos de vida dos pré-obesos, nomeadamente os hábitos alimentares e de atividade física, os ganhos irão repercutir-se em todo o sistema de saúde, na vida destes cidadãos e no tecido económico nacional. A pré-obesidade representa, pois, um enorme desafio ao sistema. Dado o número muito elevado de pré-obesos (mais de 3,5 milhões), estes poderão estar, neste momento, a ser acompanhados por diversos profissionais, através de metodologias relativamente heterogéneas, sem possibilidade de verificação quanto à sua eficácia. A intervenção por equipas diversificadas e multidisciplinares, consoante os recursos em diversas partes do país, é indispensável. A criação de um processo assistencial para a pré-obesidade visa reduzir o problema na sua base, conhecendo melhor a doença na sua génese e impedindo a sua progressão. Patologias associadas e que dependem muito da progressão da obesidade como a osteoartite, cancro do cólon, cancro da mama, diabetes mellitus tipo 2, enfarte de miocárdio, doença isquémica cardíaca ou doença hipertensiva poderão obter ganhos imediatos através deste processo.

Assim, torna-se cada vez mais premente incentivar a sistematização de uma intervenção sobre esta matéria, com medidas de qualidade e indicadores de execução, que permitam avaliar regularmente o que está a ser feito e o que deve ser feito, o que se pode melhorar e de que forma fazê-lo. Só assim, numa visão integrada de processos, se conseguirá reduzir o “peso” que estas condições têm na qualidade de vida e saúde das populações, bem como na sustentabilidade do próprio SNS. A integração de processos permitirá ainda o funcionamento regular de equipas multidisciplinares, que são consideradas decisivas para a prevenção e tratamento eficaz desta doença.

Processo Assistencial Integrado – porquê?

No cumprimento da Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde e com o objetivo de oferecer cuidados de saúde de elevada qualidade aos cidadãos, a Direção-Geral da Saúde, através do Departamento da Qualidade na Saúde (DQS), iniciou a publicação de Processos Assistenciais Integrados (P.A.I.´s) relativamente a diversas alterações do estado de saúde, doenças agudas e doenças crónicas.

Neste âmbito foi necessário orientar a prática clínica para os resultados e para a qualidade, tendo como objetivo a utilização mais efetiva dos recursos. A gestão por Processos Assistenciais Integrados (P.A.I) apela para a reorganização dos cuidados prestados aos doentes pelos Serviços de Saúde, centrando-os no cidadão e, neste caso particular, nas necessidades e expectativas da pessoa com pré-obesidade, tendo sempre em consideração dois parâmetros fundamentais aos quais é preciso dar resposta:

1. Para quem fazemos as coisas, e;

2. Como fazê-las corretamente.

No desenvolvimento do P.A.I. Pré-obesidade colocou-se especial ênfase nas atividades que se pensa poderem afetar a qualidade dos cuidados (como podem ser os problemas de registo) e nas que podem melhorar os cuidados prestados a doentes com problemas crónicos, como é o caso das consultas periódicas programadas e da sua reconvocação, no caso das pessoas que faltam.

Deseja-se que se efetue uma leitura flexível daquilo que no papel está definido, tendo em consideração os recursos disponíveis, para fazer uma melhor adaptação, com vista à melhoria da prestação de cuidados às pessoas com pré-obesidade. Foi assim que foi pensado este documento: como material de trabalho, adaptável ao âmbito local específico de cada Unidade prestadora de cuidados de saúde.

O P.A.I. da pré-obesidade no adulto encontra-se em consonância com os objetivos estratégicos e os principais indicadores definidos no Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável mas tem, especificamente, um âmbito circunscrito: centra-se no circuito da pessoa com diagnóstico de pré-obesidade, como é próprio do desenho geral dos Processos Assistenciais Integrados.

O que é um P.A.I. ?

O P.A.I. da pré-obesidade tem como base o circuito da pessoa com pré-obesidade nos serviços do Sistema Nacional de Saúde.

A sua descrição inclui os seguintes componentes: os profissionais de saúde que desenvolvem as diferentes atividades assistenciais (Quem); o âmbito ou nível de atuação (Onde); a atividade ou o serviço que se presta (O quê); as suas características de qualidade (Como) e a sequência lógica da realização das diferentes atividades (Quando).

As atividades a realizar pelos diferentes profissionais de saúde que intervêm no P.A.I. da pré-obesidade, em cada fase do circuito da pessoa com pré-obesidade ao longo de toda a história da doença são descritas e integradas todas as dimensões e elementos da qualidade considerados necessários, nomeadamente:

 -normas e recomendações relacionadas com a efetividade clínica. Sempre que as mesmas constem de uma Norma ou Orientação da DGS aparecerá o símbolo NORMA ou ORIENTAÇÃO, cujo conteúdo é uma referência de leitura obrigatória;

 -aspetos da segurança do doente identificado com símbolos próprios nos pontos críticos do processo em que existe risco potencial para a pessoa adulta com pré-obesidade;

 -a informação que tem de ser prestada à pessoa adulta com pré-obesidade, seu familiar ou cuidador pelo profissional de saúde em momentos específicos de desenvolvimento do P.A.I., e que, quer se trate de simples informação ou assuma caráter formativo, educativo, incluindo a educação terapêutica, identifica-se sempre com o mesmo símbolo INF, logo no início em cada descrição de atividade;

 -as atividades clínicas específicas;

 -as intervenções de enfermagem;

 -as intervenções nutricionais e alimentares;

 -outras recomendações especiais.

De forma sequencial, e ao longo de todo o percurso da pessoa adulta com pré-obesidade, descreve-se Quem Faz, O Quê, Quando, Onde, Como e, nos casos aplicáveis, Com Quê. Ou seja, descreve-se o conjunto de atividades sequenciais destinadas ao diagnóstico precoce, confirmação diagnóstica, tratamento e monitorização clínica da pessoa com pré-obesidade, garantindo a corresponsabilidade de todos os profissionais de saúde e a continuidade assistencial entre todos os níveis de cuidados de saúde: cuidados primários (CSP) e cuidados hospitalares (CH), entrando no processo toda a pessoa adulta com diagnóstico de pré-obesidade, que apresente ambos os critérios:

1.            Índice de Massa Corporal entre 25,0 e 29,9kg/m2 ; e

2.            Perímetro da Cintura  superior a metade da estatura

Implementação

Para a implementação deste P.A.I. é necessário que os serviços onde se prestam os cuidados de saúde identifiquem, para as diferentes atividades, os recursos necessários tanto em termos de instalações (que respeitem os direitos da pessoa com pré-obesidade à privacidade, intimidade, conforto e segurança) como de materiais e equipamentos, incluindo sistemas de informação e comunicação. Na sua seleção/aquisição devem ser elaboradas especificações de desempenho, quando aplicáveis. Todos os dispositivos médicos devem respeitar as determinações da diretiva dos dispositivos médicos 93/42/CEE (com a nova redação: diretiva 2007/47/CEE) e, se aplicável, a conformidade com Normas de produto harmonizadas. Para o sucesso deste P.A.I., é imprescindível que os serviços de suporte (tais como os serviços de imagiologia, laboratório e outros) sigam também a metodologia da abordagem por processos.

Este processo teve o seu início e foi testado em unidades piloto desde de janeiro de 2015.

Pedro Graça

Membro do Conselho Científico da hotelaria & saúde / Diretor do PNPAS da DGS

Se quiser colocar alguma questão, envie-me um email para pedrograca@dgs.pt

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