Entrevista a José Artur Paiva, antigo Diretor do Plano de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos

José Artur Paiva sintetiza os objetivos do Plano de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos e o percurso que o país tem feito na área do controlo de infeção. Salienta também a importância da obrigatoriedade das medidas radicadas na evidência.

Entrevista e fotografia por Cátia Vilaça

Coordenação técnica por Maria João Lino da Silva e José Carlos Santos

Em que medida o PPCIRA pode colaborar com os serviços hoteleiros dos hospitais, particularmente ao nível do tratamento de roupa, da higiene e limpeza e da segurança alimentar?

O processo de controlo de infeção é um dos processos mais amplos e sistémicos que podemos encontrar, e portanto a capacidade de reduzirmos as infeções hospitalares e as infeções associadas a cuidados de saúde (IACS) decorre de uma série de fatores. Um deles é o comportamento dos profissionais clínicos no atendimento direto ao doente mas também o processamento adequado da logística e da estrutura primária, secundária e terciária dos nossos hospitais, da arquitetura e desses processos que mencionou. O encontro de estratégias no mesmo intuito com as entidades que superintendem essas áreas é fundamental a nível central, e ainda mais importante a nível local. O PPCIRA tem uma estrutura vertical de gestão que passa pelos elos das Administrações Regionais de Saúde e pelas Unidades Locais de Saúde, o que significa que, em cada hospital, centro hospitalar ou ULS tem de haver um grupo local de coordenação do programa. O despacho 5423/2013 determinou que este grupo local fosse o mais alargado e multidisciplinar possível, de forma a trazer aporte e operacionalidade decorrentes destas várias áreas. A nível central, temos procurado intensificar o relacionamento com outras áreas de gestão de saúde que possam ter a ver com algumas dessas áreas. Estamos a trabalhar com o SUCH um relacionamento mais estreito, no sentido de poder, tanto no âmbito da implementação como no âmbito da auditoria, melhorar a avaliação dessas áreas.

De um modo geral, o que pensa cerca da forma como são controladas as superfícies clínicas (quartos, enfermarias, etc.)? Como é que esse controlo deve ser feito e que métodos devem ser utilizados?

Esse é um aspeto extremamente importante e consideramos que, dentro das precauções básicas de controlo de infeção, há três que relevam de uma forma muito significativa: a higiene das mãos, o uso correto das luvas (percebendo que o uso das luvas não dispensa a higiene das mãos) e o tratamento das superfícies clínicas, a que chamamos superfícies frequentemente manuseadas, sejam elas manuseadas pelo doente ou pelos profissionais. Esta é uma área de enorme preocupação, porque sabemos que há bactérias, especialmente aquelas que mais frequentemente adquirem resistência em Portugal, capazes de permanecer vivas nas superfícies, sobretudo se lhes permitirmos determinadas condições. Algumas destas bactérias sobrevivem longamente em superfícies húmidas. As superfícies em causa são camas, mesinhas-de-cabeceira e toda a panóplia de coisas em redor do doente, desde as bombas e seringas de profusão aos monitores e ventiladores em unidades de cuidados intensivos, mas também as secretárias e os computadores frequentemente manuseados por médicos e enfermeiros. O cuidado que pomos na adequada pedagogia das pessoas que fazem esta limpeza e depois o cuidado que pomos na auditoria da qualidade desta prestação de serviços é fundamental. A nossa preocupação cresce, evidentemente, quando sabemos que uma boa parte destes serviços pode, ou está a ser, externalizada. É absolutamente fundamental que nem a pedagogia nem a auditoria diminuam pela externalização destes recursos. O grau de exigência tem de ser mantido. A capacidade de formar adequadamente, e auditar e reformar sempre que for necessário, é essencial. É também fundamental a capacidade de os grupos de coordenação local do programa, com o apoio dos conselhos de administração, se equiparem das ferramentas necessárias a esta auditoria. Hoje há várias, desde ferramentas que nos permitem auditar se realmente as mãos dos profissionais estão adequadamente higienizadas a ferramentas que nos permitem avaliar a quantidade de partículas existente numa determinada superfície, para verificar se foi adequadamente limpa ou não. É necessário que haja a capacidade de se adquirir, para a instituição, os materiais que permitem esta auditoria simples e até muito demonstrável: o profissional acabou de limpar e é possível mostrar à pessoa a diferença entre limpar bem e limpar mal. Consideramos este um elo fundamental e estamos até a preparar duas ações que remetem para esta pergunta. Nós revimos a norma de precauções básicas de controlo de infeção em 2013, e em 2014 pusemos cá fora duas normas, a da higiene das mãos e do uso correto das luvas. São duas normas específicas, duas “micro-normas” sobre a norma mais global. Este ano vamos fazer sair uma norma específica sobre a higiene das superfícies frequentemente manuseadas e essa norma vai sair com uma grelha de auditoria. Isto significa que vamos colocar, nessa mesma norma, a forma como deve ser feita a auditoria da qualidade deste processo.

Nos casos de doentes neutropénicos e transplantados, como deve ser feito o controlo da roupa hospitalar?

Nós focamos muito a nossa discussão em doentes neutropénicos e transplantados porque são doentes fortemente imunodeprimidos. No entanto, é importante salientar duas coisas: não devemos colocar um enfoque exagerado nos grupos de exceção sem ter totalmente garantidas as condições adequadas à maioria. Uma discussão que nos remeta exageradamente para a questão do transplantado ou do neutropénico sem garantir que as precauções básicas são adequadas é fazer o telhado sem fazer a casa. Em segundo lugar, nós hoje sabemos o suficiente sobre a imunologia do doente internado para perceber que muitos, para além do neutropénico e do transplantado, têm necessidade de precauções adicionais. O grau de imunodepressão do doente em cuidados intensivos, ao fim de uns dias, é muito semelhante ao de um doente com doença imunológica grave ou a fazer imunossupressores, como um doente transplantado. O doente internado hoje representa uma situação muito mais grave do que o doente internado há 10 ou 20 anos, e como a sua situação é mais grave, a sua imunologia é mais deficiente, ou, se quisermos, menos eficiente. É verdade que o doente transplantado e neutropénico beneficia de processos de ar tratado e de cuidados adicionais com as pessoas e as coisas que o rodeiam. No entanto, uma das mensagens principais aqui é colocarmos em prática precauções básicas de controlo de infeção para todos. Esse é o nosso objetivo fundamental, e depois é necessário considerar que há um grupo de pessoas que precisa de precauções adicionais, e portanto precisa de dados específicos, tanto de pessoas como de coisas, e temos de investir também nesse grupo selecionado de doentes.

A implementação de um sistema de análise de pontos críticos semelhante ao da indústria alimentar seria adequada neste caso, para este tipo de controlo?

É adequado definirmos uma política de auditoria consequente, e é adequado que essa política de auditoria se dirija às áreas que mais valorizamos, seja como pontos de falência, seja como relevância da falência. É muito importante que a nossa política de auditoria se dirija àquilo que tem mais impacto negativo por acontecer ou seja caracterizadamente um ponto de falência do nosso desempenho. Não me parece adequado estar a fazer auditoria disto ou daquilo por ser mais fácil ou por termos o aparelho para essa auditoria mais à mão ou até por termos uma parceria estratégica que possa funcionar neste sentido. E repito: as precauções básicas de controlo de infeção são o pilar essencial de uma política de controlo de infeção e têm deficiências em Portugal, portanto vamos dirigir o cerne da nossa energia em garantir uma boa política de auditoria, em que cada norma destas precauções básicas tenha uma grelha de auditoria acoplada. Vamos exigir que, em cada hospital, se faça esta auditoria de forma adequada. Só aqui nós temos índices de adesão à higiene das mãos à volta dos 70 por cento mas temos de melhorar nesta área. Sabemos que ela é heterogénea em vários grupos profissionais e portanto temos de melhorar. Quanto ao uso das luvas, temos enormes deficiências nos hospitais portugueses que precisamos de corrigir. As superfícies frequentemente manuseadas são algo que nos preocupa muitíssimo e temos de reforçar claramente a auditoria. A utilização de uma política de auditoria mais frequente e de parcerias estratégicas no sentido de melhorar a auditoria nestas áreas parece-nos absolutamente essencial e um objetivo para 2015.

De que forma sinérgica é possível motivar as boas práticas de controlo de infeção nos vários setores do hospital?

Eu acho que falta muito, em Portugal, mostrar os bons exemplos de desempenho e os bons resultados que esse bom desempenho permite a quem está com mais dificuldade ou um pouco mais atrasado nesses processos de melhoria. Nós temos muito uma cultura de casos negativos, ou seja, fala-se do que correu mal. Sem embargo disso, temos de criar, por oposição a essa, uma cultura paralela de casos positivos. Temos, felizmente, vários casos no país, nos últimos dez anos. As normas nacionais permitiram melhorar os resultados. Mostrar a outros que foi possível fazer, em locais que não estão muito distantes, é a melhor maneira de os motivar. O que temos planeado para este ano, nomeadamente no programa nacional, é aquilo a que vamos chamar o I Encontro Nacional do PPCIRA, e uma boa parte deste Encontro Nacional vai ser para revelar estes casos de sucesso. Casos de sucesso não significa dizer que lavamos mais ou que fazemos melhor a higiene das mãos ou que fazemos mais vezes a higiene das superfícies frequentemente manuseadas, é dizer que, por fazermos isso, temos menos infeções e menos microrganismos multirresistentes. É dizer que podemos chegar ao objetivo global que conseguir que o cidadão, ao ser internado num hospital, tenha menor risco de aquisição de uma infeção hospitalar e não apenas dizer que estamos a cumprir os elos do processo das precauções básicas.

É possível uniformizar as práticas de controlo de infeção através da criação de comissões e grupos de trabalho que intervenham nos diferentes hospitais ou isso já é feito através dos grupos locais do PPCIRA?

Eu não sei se isso é muito importante. Nós acreditamos que há um grupo de medidas, de estratégias, e até de medidas concatenadas que, está provado, reduzem as infeções associadas aos cuidados de saúde. Parece-me muito importante que medidas radicadas na evidência sejam tornadas obrigatórias para todos os elos pelas unidades prestadoras de cuidados. É possível (e acho que o temos feito progressivamente) normalizar as medidas, os algoritmos para determinadas situações. Lembro, aliás, que o PPCIRA, desde a sua génese, em 2013, só fez normas, isto é, pôs no papel aquilo que é obrigatório fazer com um nível de evidência e com as referências bibliográficas que atestam esse nível de evidência. O que é importante normalizar é isso, mas depois há uma ciência de implementação em que tem de ser respeitada a variabilidade local. É necessário ter em conta se trabalhamos numa ULS, num pequeno hospital de 100 camas ou num grande hospital de 1200 camas, se a massa crítica da instituição é A ou B ou C, se há laboratório de microbiologia ou não, se há departamento de instalações e equipamentos, etc. Há uma série de fatores locais que vão fazer modular a implementação dessas regras e que vão, também, necessitar de investimentos completamente diferentes e até de estudos de custo-benefício, isto é, estudos que determinem de que maneira é que este investimento vai ser retribuído no futuro. A nossa mensagem principal é que as normas estão aqui, ou seja, estas medidas estão baseadas na evidência e devem ser passadas à prática. A forma de serem levadas à operacionalidade, essa sim deve ser local, deve ser baseada nas pessoas e na situação local. Nós, em outubro e novembro do ano passado, fizemos sete cursos de dois dias em cada região de saúde do país, nas cinco ARS e nas duas regiões autónomas. O primeiro dia era para hospital e o segundo dia para saúde comunitária, e o que procurámos nesses dois dias foi sensibilizar as pessoas que foram assistir ao curso, não só no que respeita às normas e aos algoritmos que fomos criando, mas mais do que isso em relação à estratégia do programa. A batalha ganha-se à cabeceira do doente. Nós queremos que as pessoas que estão nos gabinetes dos grupos de coordenação local percebam a filosofia e a estratégia do programa de forma a depois o implementar da maneira mais consequente a nível local. O resultado desses dois meses foi que cerca de 700 médicos e enfermeiros foram formados nesta filosofia e nesta estratégia, portanto a filosofia e a estratégia devem ser comuns. A estratégia de implementação local deve ser variável, porque deve respeitar as idiossincrasias do local. O que nós queremos auditar é o resultado, portanto queremos obrigar a que as infeções diminuam e a que as bactérias sejam menos resistentes. A forma como isso é implementado localmente deve ser decidida a esse nível.

Qual é a perspetiva do PPCIRA relativamente a algumas metodologias, como o clean-check, que têm surgido no mercado e permitem avaliar a higiene através da observação?

Está em curso uma campanha nacional de precauções básicas de controlo de infeção, que começou a 5 de maio de 2014 (Dia Mundial da Higiene das Mãos). O plano era que até ao fim de 2014 todas as instituições de saúde tivessem avaliada a sua situação em precauções básicas de controlo de infeção. Estamos agora, numa base de dados, a adquirir os relatórios das várias instituições. Espera-se, nesta altura, de cada instituição, um conhecimento de si própria sobre o que vai melhor ou pior em termos de precauções básicas de controlo de infeção. É provável que algumas dessas metodologias, como a que refere, tenham sido utilizadas para esse diagnóstico local. O PPCIRA nacional recomendou às instituições que fizessem o diagnóstico e indicassem as áreas de falência. A metodologia foi local. Nós agora vamos trabalhar esses resultados a nível nacional, sempre em parceria com os grupos locais, e passar para uma segunda fase, que é uma fase de formação. Essa formação não vai ser igual para todos, vai ser uma formação dirigida às áreas de falência de cada instituição. Imaginemos que o diagnóstico de uma determinada instituição aponta que está bem em higiene das mãos mas a das superfícies é inadequada. Aí nós vamos reforçar essa área e às vezes reforçar a pedagogia quer dizer mudar o processo. Pode optar-se por internalizar o que se tinha externalizado ou externalizar o que se tinha internalizado ou modificar os recursos humanos utilizados em determinada tarefa. Segue-se uma terceira fase em que vamos reavaliar. Nessa terceira fase de reavaliação, novamente, a utilização de ferramentas que permitam tornar mais operacional, e sobretudo mais numérica e standardizada essa avaliação, também são importantes. Independentemente disto, somos a favor da dotação dos grupos de coordenação local com ferramentas que tornem fácil, e mais do que fácil, demonstrável, visível, a auditoria destas circunstâncias.

A vigilância da segurança alimentar é assegurada por equipas de Nutrição e Dietética. Como ainda há pouco vimos, estes serviços estão externalizados em grande parte dos hospitais. É possível assegurar que, mesmo nestes casos, estes aspetos são vigiados?

É fundamental que sejam. É fundamental que o cidadão, ao ser internado no hospital A, B ou C saiba que todos os elos da sua cadeia de serviços estão dentro dos parâmetros adequados e Portugal tem boa legislação nesta área. É uma área que não é do PPCIRA, não é uma área direta do programa, mas é uma daquelas áreas laterais que têm a ver também com a segurança do doente e portanto devem ser reconhecidas. Não é uma área-núcleo mas é uma área lateral pela qual é importante zelar.

José Artur Paiva é doutorado em Medicina pela Faculdade de Medicina

do Porto. É o diretor do Programa Nacional de Prevenção e Controlo

de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos (PPCIRA) e é também

membro do Grupo de Infeção e Sepsis do Hospital de São João.

É membro da Secção de Infeção da European Society of Intensive Care

Medicine.

Newsletter Hotelaria & Saúde

Receba quinzenalmente, de forma gratuita, todas as novidades e eventos sobre gestão hoteleira em unidades de saúde e bem-estar.


Ao subscrever a newsletter noticiosa, está também a aceitar receber um máximo de 6 newsletters publicitárias por ano. Esta é a forma de financiarmos este serviço.