Como combater a desnutrição em hospitais e ERPI?

Fotografia D.R

Decorre até 30 de setembro o período de candidaturas ao 19º Prémio de Nutrição Clínica, uma iniciativa da Fresenius Kabi Pharma Portugal em colaboração com a Associação Portuguesa de Nutrição Entérica e Parentérica (APNEP). Criado em 2001, o Prémio visa distinguir trabalhos de investigação básica e clínica na área da nutrição clínica. Em 2021 serão distinguidas duas categorias: trabalhos já finalizados e uma bolsa para propostas de trabalho.

O objetivo deste prémio passa, sobretudo, pela sensibilização para a realidade da malnutrição, algo, de resto, já abordado em alguns estudos, quer em contexto hospitalar quer em Estruturas Residenciais para Pessoas Idosas (ERPI). O projeto PEN-3S, desenvolvido entre 2015 e 2016 com o objetivo de aferir o estado nutricional dos idosos em ERPI, identificou uma prevalência de 4,8 por cento de malnutrição e de 39 por cento de risco de malnutrição. O estudo permitiu ainda concluir que os idosos em ERPI estão duas vezes mais desnutridos (ou em risco de desnutrição) do que aqueles que vivem em casa. A realidade também já foi alvo de análise em meio hospitalar. Entre 2004 e 2008, Teresa Amaral et al. desenvolveram um estudo em seis hospitais públicos (cinco cirúrgicos e um oncológico) que demonstrou que 36 por cento dos doentes estavam em risco de malnutrição e 9,7 por cento estavam malnutridos.

Vários anos volvidos, o problema continua a existir e é reconhecido: em 2018, o Governo determinava, por despacho, as ferramentas a utilizar para a identificação do risco nutricional, com vista à implementação, nos estabelecimentos hospitalares do SNS, de uma estratégia de combate à desnutrição hospitalar.

Numa entrevista concedida por email, Patrícia Almeida Nunes, nutricionista, diretora de serviço do Hospital de Santa Maria e membro da APNEP, explica-nos os fatores que contribuem para a malnutrição em contexto clínico e as ferramentas que podem ser usadas no combate a este problema.

Entrevista por Cátia Vilaça

A desnutrição hospitalar é um problema identificado na legislação portuguesa. Como é que isto está a ser combatido nos hospitais e monitorizado pelas autoridades de saúde?

Felizmente já é uma realidade. O despacho publicado em 2018 veio definir a estratégia para lidar com a desnutrição hospitalar em Portugal, em particular na necessidade da sua identificação sistematizada a nível hospitalar e nas ferramentas a utilizar para a sua identificação.

Desde então, cada hospital do Serviço Nacional de Saúde tem vindo a definir a sua metodologia de implementação. Sendo que são já vários os trabalhos apresentados com os dados recolhidos e que certamente têm contribuído para a melhoria do estado nutricional dos doentes.

A monitorização tem sido realizada de forma regular pelas autoridades de saúde.

O despacho nº 6634/2018 identifica ferramentas de risco nutricional a aplicar a doentes adultos e a crianças. Na generalidade dos hospitais que conhece, estas ferramentas estão a ser aplicadas? Quais as dificuldades inerentes à sua aplicação? Além destas ferramentas, existem outras técnicas para identificar o risco nutricional dos doentes?

Estas ferramentas visam identificar rapidamente indivíduos desnutridos ou em risco nutricional e determinar a necessidade de realizar avaliação nutricional. Por outro lado, determinam ainda que a reavaliação do risco nutricional deve ser realizada a cada sete dias, durante o período de internamento.

Na generalidade dos hospitais estão a ser utilizadas estas ferramentas. Podem ser identificadas algumas dificuldades: a falta de recursos humanos para a sua realização e posterior monitorização dos utentes identificados como em risco, e a não adaptação das plataformas informáticas, fundamentais para o seu registo e análise de dados obtidos são alguns exemplos de algumas dificuldades sentidas.

Existem outras ferramentas de identificação, que podem ser utilizadas. Por exemplo, o Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), o Mini Nutrition Assessment (MNA) e o Nutrition Risk in the Critically iIl (NUTRIC score), para as Unidades de Cuidados Intensivos.

Para a Pediatria, existem outras para além do STONGKids, mas a sua utilização não reúne consenso, ou por apresentarem limitações ou por serem muito extensas. São exemplos o STAMP (Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics) ou o PYMS (Paediatric Yorkhill Malnutrition Score).

Quais as principais causas da desnutrição hospitalar?

É multifatorial. Contudo, podemos dizer que a causa primordial de desnutrição é a não ingestão suficiente de alimentos (que poderá obviamente, entre outros, estar associada a falta de apetite e a dificuldades na deglutição), a presença de doença e dos seus tratamentos e que, no seu todo, não garantem a satisfação das necessidades nutricionais diárias.

Esta situação conduz a uma perda de peso não programada, sobretudo na perda de massa muscular, que é fundamental para a recuperação, mobilidade e autonomia do indivíduo. A desnutrição agrava a situação clínica do doente, conduzindo a um maior tempo de internamento, ao aumento dos reinternamentos hospitalares, a altas taxas de complicações e mortalidade, e comprometendo a eficácia de muitas terapêuticas. Importa realçar que a identificação do risco deve ser feitas nas primeiras 48h, uma vez que por vezes os doentes na admissão já se apresentam desnutridos.

Quais os doentes mais atreitos a sofrer de desnutrição hospitalar? É um problema mais relacionado com o tipo de patologia ou com a faixa etária?

Pode estar associada a diversas patologias. Assim, os doentes com doenças geriátricas, oncológicas, neurológicas, respiratórias, gastrointestinais e infecciosas podem estar mais em risco. E é um problema independente da faixa etária, do género e até da classe social.

Qual o papel das equipas de nutrição na identificação do risco nutricional dos doentes? Neste momento, os hospitais estão dotados com profissionais suficientes para fazer o devido acompanhamento?

Os nutricionistas têm um papel fundamental, quer no seguimento dos doentes em risco, na sua avaliação nutricional, na sua monitorização e no sucesso da terapêutica nutricional instituída e consequentemente na evolução clínica do doente. Infelizmente, face às necessidades existentes no seu todo, os hospitais ainda não têm o número adequado de nutricionistas.

Que técnicas e que tipo de alimentos podem ser usados quando a condição clínica do doente o leva a rejeitar a ingestão? (por exemplo problemas do trato digestivo, patologias que causem dificuldades na mastigação/deglutição).

São várias as estratégias que podem ser adotadas, nomeadamente na escolha mais adequada da via de alimentação, numa maior personalização do plano alimentar, na alteração da consistência dos alimentos e no recurso a suplementos alimentares, com o objetivo de garantir ou otimizar o estado nutricional do doente.

O problema da desnutrição hospitalar também se verifica nas ERPI? Que estratégias podem ser usadas nestas unidades, que albergam utentes com demência e outras condições que conduzem muitas vezes à dificuldade de mastigar/deglutir alimentos?

Sim, nestas também se verifica. Para além das estratégias acima indicadas, devem implementar-se ementas adaptadas a determinadas necessidades, caso das dietas de consistência modificada, como as dietas pastosas ou com escolha de alimentos que se adequem aos diferentes tipos de disfagia. O recurso a outras ferramentas de avaliação nutricional é uma estratégia também importante, uma vez que aquelas auxiliam na definição das melhores abordagens a este tipo de doentes e patologias.

É também importante realçar a importância que têm outros profissionais de saúde, como os enfermeiros, auxiliares, terapeutas da fala, entre outros.

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